La sostituzione totale dell'anca è una delle procedure di maggior successo in tutta la medicina. Nella stragrande maggioranza dei casi consente alle persone di vivere una vita più attiva senza il debilitante dolore all'anca. Nel tempo, tuttavia, una protesi d'anca può fallire per una serie di motivi legati all'usura dei materiali e dell'osso.
Quando ciò accade, il medico può raccomandare di effettuare una seconda operazione per rimuovere alcune o tutte le parti della protesi originale e sostituirle con altre nuove.
Questa procedura si chiama revisione della protesi totale d'anca e può essere ripetuta anche più volte nello stesso paziente.
La chirurgia di revisione è diversa dalla protesi totale d'anca primaria è una procedura più lunga e complessa. La revisione protesica richiede una pianificazione preoperatoria più approfondita, la disponibiltà di strumenti e di materiali protesici specifici al fine di ottenere un buon risultato: alleviare il dolore e migliorare la funzione e la qualità della vita.

DESCRIZIONE
Durante l'intervento chirurgico di sostituzione totale dell'anca, l'articolazione dell'anca viene sostituita con una protesi in metallo, polietilene e / o componenti in ceramica. Sebbene la maggior parte delle protesi totali d'anca abbia una lunga durata i problemi possono svilupparsi nel tempo. Questi problemi possono richiedere un intervento chirurgico di revisione per sostituire le componenti protesiche usurate o rotte o per risolvere problematiche meccaniche o infettive che hanno comportato una perdita della stabilità delle componenti protesiche.
Esistono diversi tipi di chirurgia di revisione. In alcuni casi è necessario revisionare solo alcuni componenti (revisione parziale), in altri l'intera protesi deve essere rimossa o sostituita (revisione completa) e l'osso attorno all'anca deve essere ricostruito con sostituti metallici e trapianti di osso.
I danni alle ossa ed ai muscoli dell'anca possono rendere difficile per l'ortopedico l'uso di protesi d'anca standard per la sostituzione. Nella maggior parte delle revisioni, il chirurgo utilizzerà impianti specifici progettati per compensare il danno dell'osso e dei tessuti molli circostanti.

Figura 1: L'immagine mostra la modularità degli steli femorali da revisione.

QUALI SONO LE POSSIBILI COMPLICANZE DI UN INTERVENTO PER PROTESI D'ANCA?
L'artroprotesi d'anca è un'eccellente procedura chirurgica che elimina il dolore nella maggior parte dei pazienti. Nel 5-8% dei casi i pazienti possono manifestare complicanze nel periodo postoperatorio, alcune molto gravi e potenzialmente letali come infarto, ictus, embolia polmonare e insufficienza renale, altre meno gravi come:

• La lussazione dell'articolazione (1-2%) in cui la testa femorale fuoriesce dalla cavità acetabolare e che richiede il ricovero in ospedale per il trattamento.
• Una trombosi (coagulo di sangue) nella gamba, complicanza che si può prevenire con l'uso di anticoagulanti dopo l' intervento chirurgico.
• L'infezione (1-3%), una delle complicanze più gravi che spesso richiede l'utilizzo di antibiotici per lungo tempo con diversi interventi chirurgici aggiuntivi per eliminare l'infezione.
• la differenza di lunghezza delle gambe (dismetria) dopo l'intervento chirurgico può essere una complicanza a volte non evitabile, dovendo privilegiare durante l'intervento una corretta tensione muscolare, indispensabile per garantire la stabilità della protesi. Spesso questa discrepanza nella lunghezza è lieve e raramente necessita di trattamento. Fino a 2 cm la dismetria viene considerata accettabile ed è correggibile con ortesi o rialzi plantari nelle scarpe.
• Gli impianti utilizzati possono anche fallire nel tempo a causa dell'usura delle componenti di accoppiamento articolare od in conseguenza dell'allentamento delle superfici protesiche dall'osso

QUANDO È CONSIGLIATA LA REVISIONE DELL'ARTROPROTESI D'ANCA?

• MOBILIZZAZIONE O USURA DELLA PROTESI.
  Affinché una protesi totale d'anca funzioni correttamente, l'impianto deve rimanere saldamente fissato nell'osso. Durante l'intervento chirurgico iniziale, le componenti protesiche dell'anca (cotile e stelo femorale) possono essere posizionati con il cemento o inseriti a stretto contatto con l'osso ("press fit") per consentire all'osso di crescere su di esse.
  A volte l'osso potrebbe non aderire adeguatamente sulle componenti non cementate (osteointegrazione), oppure con il tempo le componenti che erano saldamente fissate all'osso con il cemento o tramite integrazione ossea possono mobilizzarsi per traumi o per il rimodellamento osseo provocando un intenso dolore.
  La causa della mobilizzazione non è sempre chiara, ma le attività fisiche ripetitive ad alto impatto, l'eccessivo peso corporeo e l'usura del rivestimento in polietilene tra la testa e la componente metallica possono contribuire ad accelerare questo processo.
  Un altro fattore di rischio per la mobilizzazione è l'età del paziente al tempo della prima protesi.
  Più il paziente è giovane quando esegue la protesi primaria d'anca più alto è il rischio di revisione chirurgica a causa di allentamento o usura delle componenti a lungo termine. In considerazione della durata della vita media che oggigiorno si è prolungata e dei tempi mediamente attesi di sopravvivenza di una protesi, si rileva che durante il corso della vita si renderà verosimilmente necessario procedere a più di una revisione, particolarmente se il soggetto viene sottoposto a protesizzazione primaria in giovane età (< 50 anni).
  
  Figura 2: L'immagine mostra la MOBILIZZAZIONE con rottura della componente acetabolare e osteolisi periprotesica
  
  L'usura delle componenti protesiche può interessare le superfici articolari (testa-inserto acetabolare) o le componenti metalliche (cotile-testa-stelo femorale) in questi casi minuscole particelle di polietilene o di metallo si liberano dalle superfici per usura e si accumulano attorno all'articolazione dell'anca e determinano una reazione immunitaria. Questa risposta immunitaria genera un'infiammazione che interessa anche l'osso intorno all'impianto, portando a una condizione di usura anche dell'osso stesso. Nell'osteolisi, l'osso attorno all'impianto si deteriora, rendendo la protesi instabile fino alla mobilizzazione ed inducendo una perdita progressiva del patrimonio osseo.
  Fortunatamente, gli accoppiamenti articolari (metallo-polietilene ceramica-polietilene) sono migliorati notevolmente nel corso degli anni, quindi l'usura e l'osteolisi si verificano oggi meno frequentemente rispetto alle generazioni precedenti di impianti protesici.
  
  Figura 3: L'immagine mostra le diverse opzioni di accoppiamento articolare nelle protesi d'anca di ultima generazione
• INFEZIONE
  L'infezione è una potenziale complicanza di qualsiasi procedura chirurgica, inclusa la sostituzione totale dell'anca. Si verifica quando i batteri aderiscono alla superficie della protesi (biofilm). Essa può verificarsi durante il ricovero, dopo che si va a casa e può verificarsi anche a distanza di tempo dall'intervento per altre cause.
  
  I principali fattori di rischio per un infezione di un artroprotesi d'anca sono:
  • pregressi interventi chirurgici all'anca
  • obesità
  • diabete mellito
  • immunodeficienza
  • insufficienza renale
  • insufficienza respiratoria
  • malattie del sistema immunitario
  • trattamento con farmaci biologici
  • infezioni in altre sedi: urinarie, intestinali, polmonari, dentali
  Se una protesi totale d'anca s'infetta il sintomo principale è il dolore unitamente alla comparsa dei sintomi dell'infezione (febbre, tumefazione ed arrossamento a livello della ferita); l'esame radiografico può evidenziare una mobilizzazione delle componenti.
  In alcuni casi l'impianto risulta correttamente fissato ma , oltre al dolore possono comparire altri sintomi quali tumefazione, arrossamento della ferita, fistola cutanea.
  Poiché i batteri non possono essere facilmente eliminati da una protesi con soli antibiotici, di solito è necessario eseguire anche un intervento di revisione.
  La chirurgia di revisione per l'infezione può essere eseguita in diversi modi. Per determinare quale procedura sia la migliore, il medico prenderà in considerazione una serie di fattori, tra cui:
  • Stato di salute generale
  • Il tipo di germi patogeni (batteri e funghi),
  • Durata e gravità dell'infezione,
  • Lesioni associate dei tessuti (cute, muscoli, osso, vasi, nervi)
  • La tua preferenza per un trattamento specifico.
  • PULIZIA E LAVAGGIO.
    In questa procedura, il medico apre l'anca (artrotomia), lava l'articolazione con soluzione fisiologica per eliminare i batteri e sostituisce la superficie articolare (inserto acetabolare e testina).
    Le componenti metalliche saldamente fissate all'osso vengono lasciati in posizione. Dopo questa procedura chirurgica vengono somministrati antibiotici per via endovenosa per aiutare a curare l'infezione.
  • REVISIONE DELLA PROTESI.
    Nelle infezioni croniche gli impianti protesici devono essere completamente rimossi.
    La revisione può avvenire in un solo intervento chirurgico (one stage) o più frequentemente l'ortopedico eseguirà la revisione in due interventi chirurgici separati (two stage).
    Nel primo intervento, il medico rimuoverà gli impianti e posizionerà un distanziatore di cemento temporaneo nell'anca. Questo spaziatore e' costituto da cemento miscelato ad antibiotico per aiutare a combattere l'infezione e rimarrà nell'anca per diverse settimane. Durante questo periodo, il paziente è sottoposto ad accurato monitoraggio clinico-strumentale e vengono somministrati anche antibiotici.
    
    Figura 4 : Blocco spaziatore costituito da cemento + antibiotico
    
    Quando l'infezione risulta eliminata, il medico eseguirà un secondo intervento chirurgico per rimuovere il distanziatore antibiotico e inserire una nuova protesi.
    In generale, la rimozione dell'impianto comporta una maggiore possibilità di curare l'infezione, ma determina un recupero più lungo.

• LUSSAZIONE RICORRENTE
  Una protesi d'anca ha una struttura articolare a sfera come quella dell'anca naturale. Perché una protesi d'anca funzioni bene, la testa protesica deve rimanere all'interno della componente acetabolare. Un trauma o alcune posizioni dell'anca possono causare la fuoriuscita della testa dall'acetabolo determinando una lussazione dell'anca. Il trattamento della lussazione prevede il ricovero in ospedale per eseguire le manovre di riduzione in anestesia senza eseguire un intervento chirurgico. Se si verificano lussazioni dell'anca ricorrenti (>2 episodi in 1 anno) potrebbe essere necessario un intervento di revisione per modificare la posizione delle componenti protesiche o per posizionare un'artroprotesi con maggiore stabilità articolare.
  
  
  
• FRATTURA PERIPROTESICA
  Una frattura dell'osso può avvenire anche attorno alle componenti di una protesi d'anca. Queste fratture sono in genere il risultato di una caduta e spesso richiedono un intervento di revisione. Per determinare se l'intervento sia necessario il medico prenderà in considerazione diversi fattori, tra cui:
  • se le componenti sono mobilizzate,
  • la posizione della frattura,
  • la quantità e la qualità di osso residuo.
  In rare circostanze anche le componenti metalliche si possono rompere ed in questi casi è sempre necessario un intervento di revisione.
  
  Figura 6: a) frattura periprotesica con mobilizzazione dello stelo
  
  b) revisione con stelo lungo modulare e cerchiaggi metallici
  
• REAZIONE AGLI IONI METALLICI ED ALLERGIA AL METALLO
  Col tempo, i metalli utilizzati negli impianti (cromo-cobalto, titanio) possono rompersi o usurarsi, causando la dispersione di minuscole particelle dalla protesi nello spazio attorno all'impianto. Questo è più comune in quelle con accoppiamento "metallo-metallo", in cui sia la testa femorale che la superficie interna della componente acetabolare sono realizzati in metallo. In alcuni pazienti, la sensibilità agli ioni metallici liberati può provocare danni alle ossa e ai tessuti molli intorno all'anca e comportare la necessità di un intervento di revisione precoce.
  In casi molto rari, un'allergia del paziente al metallo utilizzato negli impianti può causare dolore intorno al sito dell'impianto. Risulta quindi importante prima di eseguire un intervento di artroprotesi d'anca riferire al chirurgo la presenza di allergie per valutare la necessità di eseguire ulteriori esami per confermare la presenza di un'allergia ai metalli.
• ALTRI FATTORI DI RISCHIO PER LA REVISIONE
  La probabilità di aver bisogno di una revisione dell'anca è influenzata anche dalle differenze individuali tra i pazienti. Ad esempio, i pazienti più giovani e più attivi hanno maggiori probabilità di riscontrare problemi legati all'usura dell'impianto, data la maggiore richiesta funzionale. I pazienti che hanno determinate condizioni mediche, come l'obesità, il diabete, immunodeficienza, e quelli che hanno subito alcune procedure chirurgiche in passato, hanno maggiori probabilità di contrarre infezioni o un fallimento dell'impianto.

PREPARAZIONE PREOPERATORIA
Risulta necessario in primo luogo una valutazione accurata da parte del medico di base nel momento in cui l'ortopedico propone l'intervento chirurgico di revisione. Questo ha il fine di assicurarti di essere in buone condizioni di salute per affrontare l'intervento chirurgico e completare il processo di recupero funzionale. I pazienti che hanno patologie mediche croniche, devono essere valutati anche da uno specialista per correggere eventuali fattori di rischio. Ad esempio, nel caso di malattie cardiache e' necessaria una visita cardiologica.

• A. INDAGINI DIAGNOSTICHE STRUMENTALI
  Il medico ortopedico prescriverà indagini strumentali per valutare meglio le condizioni dell'anca:
  • Esame Rx del bacino e dell'anca forniscono immagini della forma e della struttura ossea e del posizionamento delle componenti protesiche.
  • Esame Tc per valutare meglio il posizionamento delle componenti protesiche
  • Esame RM per valutare meglio i tessuti intorno alla protesi
  • Scintigrafia ossea per valutare il rimodellamento osseo intorno alle componenti protesiche
  • La PET TC FDG è un esame avanzato da richiedere solamente nei casi di infezione accertata per valutare la necrosi dei segmenti ossei periprotesici.
  
• B. ESAMI DI LABORATORIO.
  Il medico ortopedico può prescrivere esami del sangue per valutare se sono presenti delle alterazioni che evidenzino un infezione od un aumento della concentrazione dei metalli nel sangue.
  Nel sospetto di infezione l'ortopedico può anche eseguire un'artrocentesi: sotto guida ecografica, viene inserito un ago nell'articolazione dell'anca onde realizzare il prelievo del liquido articolare che poi viene analizzato in laboratorio; solamente in questo modo sarà possibile identificare il germe responsabile dell'infezione.
• C. PIANIFICAZIONE INTERVENTO
  
  • ASSISTENZA POST-OPERATORIA.
    Poiché la tua mobilità sarà limitata dopo l'intervento chirurgico, potresti aver bisogno di aiuto per diverse settimane per svolgere le più comuni attività quotidiane come cucinare, fare shopping, fare le pulizie domestiche, fare il bucato.
    Il tuo medico di base, l'ortopedico, il fisiatra o il coordinatore infermieristico, possono aiutarti a prendere accordi anticipati per avere qualcuno che ti assista alla dimissione dall'ospedale. A seconda delle condizioni, potrebbe essere necessario il trasferimento in un centro di riabilitazione per qualche tempo dopo aver lasciato l'ospedale.
  • IL RICOVERO
    Molto probabilmente verrai ricoverato in ospedale il giorno PRIMA dell'intervento in quanto nelle settimane precedenti il ricovero per l'intervento chirurgico di revisione sarai sottoposto ad un pre-ricovero in regime ambulatoriale o day hospital per eseguire tutti gli esami necessari preoperatori.
  • Anestesia
    Dopo il ricovero in ospedale, verrai valutato da un membro del team di anestesia. I tipi più comuni di anestesia utilizzati sono l'anestesia generale (si viene addormentati) e l'anestesia spinale, epidurale o del blocco nervoso regionale (si è svegli, ma il corpo non è sensibile dalla vita in giù). Il team, con il tuo contributo, determinerà quale tipo di anestesia sarà la migliore per te e per il controllo del dolore postoperatorio.
  • INTERVENTO CHIRURGICO
    La revisione della protesi totale dell'anca è una procedura più complessa e richiede più tempo rispetto alla sostituzione primaria totale dell'anca.
    Nella maggior parte dei casi, l'intervento richiede 2-3 ore.
    Per iniziare, il chirurgo ortopedico seguirà la linea dell'incisione effettuata durante il primo intervento. L'incisione può essere estesa per consentire la rimozione delle componenti protesiche. Una volta effettuata l'incisione il medico esporrà l'articolazione dell'anca.
    Dopo aver esposto l'articolazione, il medico esaminerà i tessuti molli dell'anca per assicurarsi che siano liberi da infezioni e altri problemi come una reazione ai componenti metallici (metallosi).
    Valuterà tutte le parti della protesi per determinare quali siano state usurate o allentate o spostate fuori posizione.
    L'ortopedico rimuoverà quindi con cura l'impianto originale, cercando di preservare il maggior osso possibile. Se nel primo intervento è stato usato il cemento verrà rimosso, la rimozione di questo dall'osso è un processo che richiede tempo e aumenta la complessità e la durata dell'intervento di revisione. Occasionalmente, verrà eseguita una "frattura" controllata (osteotomia) del femore per rimuovere uno stelo ben fissato. Il femore verrà sintetizzato una volta posizionato il nuovo stelo femorale.
  • COMPLICAZIONI
    Dopo aver rimosso gli impianti originali, il chirurgo ortopedico preparerà le superfici ossee del bacino e nel femore per posizionare gli impianti da revisione. In alcuni casi, potrebbe verificarsi una significativa perdita ossea in queste aree. In questo caso, è possibile aggiungere innesti metallici o di osso per compensare i deficit ossei.
    Infine, il medico inserirà le componenti protesiche di revisione. Talvolta si rende necessario impiegare delle viti nel bacino per tenere in posizione la nuova coppa acetabolare fino a quando l'osso non cresce. Il chirurgo verificherà il movimento dell'articolazione per garantire che le componenti impiantate siano ben fissate e che la protesi sia stabile.
    
    Figura 7: Esame radiografico di un' artroprotesi da revisione: cotile non cementato fissato con viti, stelo lungo modulare non cementato
    
    Un drenaggio può essere posizionato nell'anca per raccogliere liquidi o sangue che possono rimanere dopo l'intervento chirurgico.
    Come per qualsiasi procedura chirurgica, esistono rischi associati alla revisione totale dell'anca. Poiché la procedura è più lunga e più complessa della protesi totale d'anca primaria, presenta un rischio maggiore di complicanze. Prima dell'intervento, il medico discuterà con te di ciascuno dei rischi e adotterà misure specifiche per evitare potenziali complicazioni.
    I possibili rischi e complicanze della chirurgia di revisione includono:
    • Lussazione
    • Infezione
    • Trombi (coaguli di sangue)
    • Embolia polmonare: un coagulo di sangue nei polmoni
    • Dismetria delle gambe (differenza di lunghezza)
    • Ossificazione eterotopica: può formarsi nuovo osso in zone in cui non è normalmente presente
    • Frattura
    • Danni a nervi o vasi sanguigni
    • Mancato fissaggio dell'osso all'impianto di metallo
    • Allentamento dell'impianto
  • IL TUO RECUPERO IN OSPEDALE
    Molto probabilmente starai in ospedale per diversi giorni. Sebbene il recupero dopo la revisione sia generalmente più lento del recupero dopo la sostituzione dell'anca primaria, il tipo di cura che riceverai è molto simile.
  • GESTIONE DEL DOLORE
    Dopo l'intervento, sentirai un po' di dolore, il medico e gli infermieri lavoreranno per ridurlo, il che può aiutarti a recuperare più rapidamente.
    Sono disponibili molti tipi di medicinali per aiutare a gestire il dolore, inclusi gli oppioidi, i farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) e gli anestetici locali. Il medico può utilizzare una combinazione di questi farmaci per migliorare il sollievo dal dolore e ridurre al minimo la necessità di oppioidi.
    Gli oppioidi possono fornire un eccellente sollievo dal dolore, tuttavia sono narcotici e possono creare dipendenza. È importante utilizzare gli oppioidi solo come indicato dal medico. Non appena il dolore inizia a migliorare, interrompere l'assunzione di oppioidi. Parlate con il vostro medico se il dolore non ha iniziato a migliorare entro pochi giorni dall'intervento.
  • FISIOTERAPIA
    Esercizi specifici aiuteranno a rafforzare la gamba e ripristinare la funzione in modo da poter iniziare a camminare e riprendere le altre attività quotidiane il più presto possibile dopo l'intervento chirurgico. All'inizio potresti avere dei limiti di carico, a seconda della complessità dell'intervento. È inoltre possibile che vengano fornite alcune indicazioni (posizioni da evitare) al fine di prevenire la lussazione.
    
    
  • PREVENZIONE DEI COAGULI EMATICI
    Il medico può prescrivere una o più misure per prevenire la formazione di coaguli di sangue (trombosi venosa profonda) e ridurre il gonfiore delle gambe. Questi possono includere calze a compressione speciali, rivestimenti gonfiabili per le gambe (stivali a compressione) e farmaci fluidificanti del sangue.
    Il movimento del piede e della caviglia sarà incoraggiato immediatamente dopo l'intervento chirurgico. Questo viene fatto per aumentare il flusso sanguigno nei muscoli delle gambe per aiutare a prevenire gonfiore delle gambe e la formazione di coaguli di sangue.
  • PREVENIRE L'INFEZIONE
    Una delle complicanze più gravi per i pazienti sottoposti a chirurgia di revisione è l'infezione. Sebbene l'infezione si verifichi solo in una piccola percentuale di pazienti, può prolungare o limitare il pieno recupero. Per prevenire l'infezione, ti verranno somministrati antibiotici sia prima che dopo l'intervento chirurgico. Il rischio di infezione è leggermente più alto dopo un intervento di revisione rispetto a dopo sostituzione primaria.

IL RECUPERO A CASA
Avrai bisogno di aiuto a casa per diversi giorni o diverse settimane dopo la dimissione. Prima dell'intervento, chiedi a un amico, un familiare o un operatore sanitario di fornirti aiuto. Potresti aver bisogno di un deambulatore, di un bastone o di stampelle per i primi giorni o settimane fino a quando non sarai abbastanza comodo da camminare senza assistenza. Se non è consentito caricare la gamba operata, potrebbe essere necessario utilizzare un ausilio per camminare per un periodo di tempo più lungo.

• CURA DELLE FERITE
  Potresti avere punti, graffette o colla lungo la ferita o suture sotto la pelle.
  I punti o le graffette verranno rimossi circa 2 settimane dopo l'intervento.
  Le suture interne non richiedono la rimozione.
  Evitare di immergere la ferita in acqua fino a quando non è completamente sigillata e asciugata. Puoi continuare a medicare e tenere coperta la ferita per evitare irritazioni da indumenti o calze di supporto.
• FISIOTERAPIA
  È importante continuare a muoversi e allenarsi quando si è a casa. Il tuo fisioterapista ti fornirà esercizi specifici per aiutarti ad aumentare la tua forza e mobilità e migliorare la tua capacità di svolgere attività quotidiane. Il tuo terapista lavorerà anche con te per assicurarti di capire e seguire le tue precauzioni per l'anca.
• PREVENIRE LE COMPLICANZE
  Seguire attentamente le istruzioni del medico per ridurre il rischio di sviluppare complicanze, inclusi coaguli di sangue e infezione, durante le prime settimane del recupero.
  Il medico può raccomandarti di continuare a prendere i farmaci per fluidificare il sangue e gli antibiotici che hai iniziato in ospedale.
  
  

RISULTATI A LUNGO TERMINE
La stragrande maggioranza dei pazienti sottoposti a chirurgia di revisione sperimenta risultati favorevoli a breve e lungo termine (90%). Ciò include sollievo dal dolore, maggiore stabilità e migliore funzionalità. Tuttavia, non è sempre possibile ottenere un completo sollievo dal dolore e il ripristino della funzione, alcuni pazienti possono ancora avvertire dolore o limitazioni funzionali dopo un intervento di revisione.