La chirurgia di revisione nelle artroprotesi di spalla

La chirurgia di revisione nelle artroprotesi di spalla

Nonostante la protesi di spalla sia meno comune rispetto le protesi di ginocchio e di anca, essa rappresenta una soluzione efficace nel trattamento del dolore articolare.

La chirurgia protesica della spalla fu introdotta per la prima volta negli stati uniti negli anni '50 come trattamento per le gravi fratture. Nel corso degli anni, però questa pratica è stata utilizzata per molte altre condizioni dolorose come a esempio le diverse forme di artrosi. Secondo il registro italiano RIAP nel 2017 circa 10.000 persone in Italia si sono sottoposte ad un intervento chirurgico di protesi della spalla. Il numero d'impianti protesici di spalla è nell'ultimo decennio in costante aumento.

Nel tempo, tuttavia, una protesi di spalla può fallire per una serie di motivi.
Quando ciò accade, il medico può consigliare di effettuare una seconda operazione per rimuovere alcune o tutte le parti della protesi originale e sostituirle con altre nuove.
Questa procedura si chiama revisione della protesi totale di spalla.
La chirurgia di revisione è diversa da quella di protesi totale di spalla primaria in quanto è una procedura più lunga e complessa che richiede una pianificazione preoperatoria più approfondita e l'uso di protesi e strumenti specifici al fine di ottenere un buon risultato: alleviare il dolore, migliorare la funzione articolare e la qualità della vita.

TIPI DI PROTESI DI SPALLA
Esistono diverse tipologie di protesi di spalla e l'ortopedico valuta con cura la tua particolare situazione prima di eseguire l'intervento di artroprotesi primaria, per scegliere quella che meglio si adatta al tuo caso.

  • Protesi totale di spalla: il tipico intervento di sostituzione totale della spalla consiste nella sostituzione delle superfici articolari con elementi protesici quali una testa sferica attaccata ad uno stelo metallici ed una cavità in polietilene. I componenti sono disponibili in diverse dimensioni e possono essere cementati o non. Qualora l'osso fosse di buona qualità il chirurgo può scegliere di utilizzare una componente omerale non cementata (press-fit); se invece l'osso si presentasse usurato e morbido, la componente omerale può essere impiantata con l'aiuto del cemento. Viene quindi poi impiantata anche una componente glenoidea in plastica.
  • Endoprotesi di spalla: a seconda della condizione della spalla, il chirurgo potrebbe aver scelto di sostituire solo la testa omerale. Questa procedura è chiamata emiartroplastica. In una emiartroplastica tradizionale, la testa omerale viene sostituita da una componente protesica metallica costituita da uno stelo sul quale viene adagiata una sfera simile alle componenti di una protesi totale, riproducendo così le normali componenti anatomiche.
  • Protesi di spalla di rivestimento: comporta la sostituzione della sola superficie articolare della testa omerale con una componente di rivestimento della testa omerale senza stelo. Offre il vantaggio di risparmiare una importante quantità d'osso e rappresenta una alternativa alla classica protesi con stelo nei casi di artrosi.
  • Protesi inversa di spalla: le convessità e le concavità articolari sono invertite. Ciò significa che una sfera di metallo viene fissata alla glena e una superficie concava sostituisce la testa omerale. Questo comporta che il paziente non userà più la cuffia dei rotatori per sollevare l'arto ma il deltoide.


Durante l'intervento chirurgico di sostituzione protesica della spalla, l'articolazione viene sostituita con un impianto in metallo o in polietilene. Sebbene la maggior parte delle protesi di spalla abbiano una lunga durata (90% a 10 anni e 80% a 20 anni) nel tempo possono svilupparsi problemi che potrebbero richiedere un intervento chirurgico di revisione per sostituire le componenti protesiche usurate o rotte.

Esistono diversi tipi di chirurgia di revisione. In alcuni casi è necessario revisionare solo alcune componenti della protesi, in altri l'intera protesi deve essere rimossa o sostituita e l'osso attorno alla glena della scapola ed all'omero deve essere ricostruito con sostituti metallici e trapianti di osso.
I danni alle ossa ed ai muscoli intorno alla spalla possono rendere difficile per l'ortopedico l'uso di protesi di spalla standard per la sostituzione. Nella maggior parte delle revisioni, il chirurgo utilizzerà impianti specifici, progettati per compensare il danno osseo e dei tessuti molli circostanti.

QUALI SONO LE POSSIBILI COMPLICANZE DI UN INTERVENTO PER PROTESI DI SPALLA?
L'artroprotesi di spalla è un'eccellente procedura chirurgica che elimina il dolore nel 90% dei pazienti. Nel 7.4% dei casi i pazienti possono manifestare complicanze nel periodo postoperatorio, alcune anche molto gravi e potenzialmente letali come infarto, ictus, embolia polmonare e insufficienza renale, altre meno gravi.

  • Una complicanza specifica della protesi di spalla è la lussazione dell'articolazione (5% nelle protesi inverse e 1% negli altri tipi di protesi) in cui la testa omerale fuoriesce dalla cavità glenoide e che richiede il ricovero in ospedale per il trattamento;
  • L'infezione (1-2%) è una delle complicanze più gravi e spesso richiede l'utilizzo di antibiotici per un lungo periodo ed eventuali interventi chirurgici aggiuntivi per eliminare l'infezione;
  • Gli impianti utilizzati possono anche fallire nel tempo a causa dell'usura (0,9%) delle componenti di accoppiamento articolare o dell'allentamento delle componenti protesiche dall'osso (12,4% componente glenoidea e 0,2% componente omerale);
  • Lesioni nervose (0,4%): Durante l'intervento chirurgico potrebbero essere lesionate le strutture nervose limitrofe. Spesso queste lesioni nervose tendono risolversi con il passare del tempo portando ad un recupero progressivo della forza e della sensibilità finanche ad arrivare ad un recupero completo;
  • Rottura della cuffia dei rotatori, muscoli che muovono la spalla (dal 1,3% al 7,8%);
  • Fratture periprotesiche, ovvero fratture delle ossa che stanno attorno alle componenti protesiche (1%);
  • Tromboembolismo venoso (0,3%);
  • Lesioni al muscolo deltoide (0,04%);

QUANDO È CONSIGLIATA L'INTERVENTO DI REVISIONE DELLA PROTESI DI SPALLA?
1) Mobilizzazione o usura della protesi
Affinché una protesi totale di spalla funzioni correttamente, l'impianto deve rimanere saldamente fissato all'osso. Durante l'intervento chirurgico iniziale, le componenti protesiche della spalla (glena ed omero) possono essere posizionati con il cemento o inseriti a stretto contatto con l'osso ("press fit") per consentire all'osso di crescere su di esse.
A volte l'osso potrebbe non crescere adeguatamente sulle componenti non cementate, oppure con il tempo le componenti che erano saldamente fissate all'osso con il cemento o per l'apposizione ossea possono mobilizzarsi per traumi o per il rimodellamento osseo, provocando un intenso dolore.
La causa della mobilizzazione non è sempre chiara, ma le attività fisiche ripetitive ad alto impatto, l'usura del rivestimento in polietilene tra la testa omerale e la componente glenoidea possono contribuire ad accelerare questo processo. Un altro fattore di rischio di mobilizzazione è l'età del paziente al momento della prima protesi. Più il paziente è giovane quando viene impiantata la protesi primaria di spalla, più sarà probabile nel tempo la necessità di un intervento chirurgico di revisione a causa di allentamento o usura delle componenti.

L'usura delle componenti protesiche può interessare le superfici articolari (testa-inserto polietilene) o le componenti metalliche (glena-stelo omerale). In questi casi, minuscole particelle di polietilene o di metallo si liberano dalle superfici per via dell'usura accumulandosi attorno all'articolazione della spalla determinando una reazione immunitaria. Questa risposta immunitaria determina un'infiammazione che interessa anche l'osso intorno all'impianto, portando a una condizione di usura anche dell'osso ovvero a osteolisi. In questo modo l'osso attorno all'impianto si deteriora, rendendo la protesi instabile o mobilizzata. Fortunatamente, gli accoppiamenti articolari metallo-polietilene sono migliorati notevolmente nel corso degli anni, quindi l'usura e l'osteolisi si verificano oggi meno frequentemente rispetto alle generazioni precedenti di impianti protesici.

2) INFEZIONE
L'infezione è una potenziale complicanza di qualsiasi procedura chirurgica, inclusa la sostituzione totale della spalla e si verifica quando i batteri aderiscono alla superficie della protesi. Può verificarsi mentre si è in ospedale o dopo che si va a casa, anche dopo anni dall'intervento.

I principali fattori di rischio per l'infezione di un protesi di spalla sono:

  • pregressi interventi chirurgici alla spalla;
  • obesità;
  • diabete mellito;
  • insufficienza renale;
  • insufficienza respiratoria;
  • malattie del sistema immunitario;
  • trattamento con farmaci biologici;
  • infezioni in altre sedi: urinarie, intestinali, polmonari, dentali;

Se una protesi totale di spalla si infetta, il sintomo principale è rappresentato dal dolore e l'esame radiografico può evidenziare una mobilizzazione delle componenti.
In alcuni casi l'impianto risulta correttamente fissato ma, oltre al dolore possono comparire altri sintomi quali febbre, tumefazione, arrossamento della ferita, fistola cutanea.
Poiché i batteri non possono essere facilmente eliminati da una protesi con soli antibiotici, di solito è necessario un intervento di revisione.
La chirurgia di revisione per l'infezione può essere eseguita in diversi modi. Per determinare quale procedura è la migliore, il medico prenderà in considerazione una serie di fattori, tra cui:
  • il tipo di batteri
  • durata e gravità dell'infezione,
  • la tua preferenza per un trattamento specifico.
Le alternative a disposizione del chirurgo sono:
  • Pulizia e lavaggio.
    In questa procedura, il medico apre l'articolazione della spalla, lava l'articolazione con soluzione fisiologica per eliminare i batteri, sostituisce la superficie articolare (inserto glenoideo e testa omerale).
    Le componenti metalliche saldamente fissate all'osso vengono lasciati in posizione. Dopo questa procedura chirurgica vengono somministrati antibiotici per via endovenosa per diverse settimane per aiutare a curare l'infezione.
  • Revisione delle componenti.
    Nelle infezioni croniche gli impianti protesici devono essere completamente rimossi.
    La revisione può avvenire in un solo intervento chirurgico o più frequentemente l'ortopedico eseguirà solitamente la revisione in due interventi chirurgici separati.
    Nel primo intervento, il medico rimuoverà le componenti protesiche e posizionerà uno spaziatore di cemento temporaneo nella spalla. Questo spaziatore è costituto da cemento miscelato ad antibiotico per aiutare a combattere l'infezione e rimarrà nella spalla per alcune settimane. Durante questo periodo, si somministreranno anche antibiotici per via endovenosa.

    Quando l'infezione sarà passata, il medico eseguirà un secondo intervento chirurgico per rimuovere il distanziatore antibiotato e inserire una nuova protesi.
    In generale, la rimozione dell'impianto comporta una maggiore possibilità di curare l'infezione, ma è associata a un recupero più lungo.

3) LUSSAZIONE RICORRENTE
Una protesi di spalla ha una struttura articolare a sfera come quella della spalla naturale. Affinchè una protesi di spalla funzioni correttamente, la testa omerale deve rimanere all'interno della componente glenoidea. Un trauma o alcune posizioni della spalla possono causare la fuoriuscita della testa dalla glena determinando una lussazione. Il trattamento della lussazione prevede il ricovero in ospedale per eseguire le manovre di riduzione in anestesia, l'intervento chirurgico non è necessario. Se tuttavia le lussazioni della spalla diventano ricorrenti (> 2 episodi in 1 anno) potrebbe essere necessario eseguire un intervento chirurgico di revisione per modificare la posizione delle componenti protesiche o per posizionare un tipo di protesi con maggiore stabilità articolare.

4) FRATTURA PERIPROTESICA.
Le ossa possono fratturarsi anche attorno alle componenti di una protesi di spalla (frattura di scapola e omero). Queste fratture sono spesso il risultato di una caduta e delle volte richiedono un intervento di revisione. Per determinare se è necessario un intervento revisione, il medico prenderà in considerazione diversi fattori, tra cui l'eventuale mobilizzazione delle componenti, la posizione della frattura e la qualità e la quantità di osso residuo. In rare circostanze anche le componenti metalliche si possono rompere, in questi l'intervento di revisione è sempre necessario.

5) ALTRI FATTORI DI RISCHIO PER LA REVISIONE
La probabilità di aver bisogno di una revisione della protesi di spalla è influenzata anche dalle differenze individuali tra i pazienti. Nei pazienti più giovani ed attivi, ad esempio, le componenti dell'impianto si usureranno con maggiore probabilità. I pazienti con determinate comorbilità, come obesità o diabete, e quelli che sono stati sottoposti determinate procedure chirurgiche in passato, hanno maggiori probabilità di contrarre infezioni e in generale di fallimento dell'impianto.

PREPARAZIONE PREOPERATORIA
Nel momento in cui l'ortopedico propone l'intervento chirurgico, risulta necessaria una valutazione accurata da parte del medico di base delle tue condizioni generali. Ciò ha lo scopo di assicurarsi che tu sia in buone condizioni, tali da potere affrontare l'intervento chirurgico e completare il processo di recupero funzionale. I pazienti con patologie mediche croniche, devono essere valutati anche da uno specialista. In caso di malattie cardiache, ad esempio, è necessaria una valutazione da uno specialista cardiologo durante la preospedalizzazione.

  • Indagini diagnostiche strumentali
    Il medico ortopedico prescriverà delle indagini strumentali per valutare meglio le condizioni della spalla:
    • L'esame radiografico della scapola e della spalla fornisce immagini che permettono di studiare la forma e la struttura ossea e il posizionamento delle componenti protesiche.
    • L'esame TC permette di valutare meglio il posizionamento delle componenti protesiche.
    • Le immagini ottenute attraverso la risonanza magnetica permette uno studio accurato dei tessuti intorno alla protesi.
    • La scintigrafia ossea permette di valutare la presenza di un eventuale rimodellamento osseo intorno alle componenti protesiche.
  • Esami di laboratorio
    Il medico ortopedico può prescrivere esami del sangue per valutare se sono presenti delle alterazioni degli indici che evidenzino un infezione od un aumento della concentrazione dei metalli nel sangue.
    Nel sospetto di una infezione, l'ortopedico può anche eseguire un'artrocentesi. In questa procedura, che viene eseguita sotto guida ecografica, un ago viene inserito nell'articolazione della spalla per prelevare il liquido articolare ed farlo analizzare in laboratorio per identificare il batterio che causa l'infezione.
  • IL RICOVERO
    Molto probabilmente verrai ricoverato in ospedale il giorno PRIMA dell'intervento in quanto nelle settimane precedenti il ricovero per l'intervento chirurgico di revisione sarai sottoposto ad un pre-ricovero in regime ambulatoriale o day hospital per eseguire tutti gli esami necessari preoperatori.

Anestesia
Dopo l'ammissione in ospedale, verrai valutato da un membro del team di anestesia. I tipi di anestesia più frequentemente utilizzati sono l'anestesia generale (si viene addormentati) e l'anestesia regionale del blocco nervoso (si è svegli, ma non sentirai dolore nell'arto superiore interessato). Il team, con il tuo contributo, determinerà quale tipo di anestesia sarà la migliore per te.

Intervento chirurgico
L'intervento di revisione della protesi totale di spalla è una procedura complessa e richiede più tempo rispetto all'intervento di sostituzione primaria della spalla.
Nella maggior parte dei casi, l'intervento dura 3-4 ore.
Il chirurgo ortopedico inciderà la pelle seguendo la cicatrice residuo del tuo primo intervento di protesi di spalla. La nuova incisione però può essere più estesa, per consentire la rimozione delle componenti protesiche. Successivamente il medico esporrà l'articolazione della spalla, esaminerà i tessuti molli per assicurarsi che siano liberi da infezioni e altri problemi come reazioni alle componenti metalliche e valuterà tutte le parti della protesi per determinare quali di esse sono state allentate, fuori posizione o usurate.
L'ortopedico quindi procederà col rimuovere l'impianto originale, avendo cura di preservare più osso possibile. Se nel primo intervento è stato usato il cemento, questo verrà rimosso. Questo processo richiede tempo ed aumenta la complessità e la durata dell'intervento. Occasionalmente, se la parte di protesi che si fissa nell'omero è saldamente fissata ad esso, per poterla rimuovere viene eseguita una "frattura" controllata dell'omero stesso. La “frattura" verrà sintetizzata una volta posizionato il nuovo stelo omerale. Dopo aver rimosso gli impianti originali, il medico ortopedico preparerà le superfici ossee della glena e dell'omero per gli impianti di revisione. In alcuni casi, potrebbe verificarsi una significativa perdita ossea in queste aree, che può essere compensata attraverso l'apposizione di innesti in metallo o di osso.
Infine, il medico inserirà le componenti protesiche di revisione. Spesso sono necessarie delle viti nella glena per tenere in posizione la nuova componente glenoidea fino a quando l'osso non cresce. Il chirurgo verificherà il movimento dell'articolazione per garantire che le componenti impiantate siano ben fissate e che la protesi sia stabile.
Un drenaggio può essere posizionato nella spalla per raccogliere liquidi o sangue che possono rimanere dopo l'intervento chirurgico.

Complicazioni
Come per qualsiasi procedura chirurgica, l'intervento di revisione di protesi di spalla può associarsi a rischi. Poiché la procedura è più lunga e più complessa rispetto all'intervento di protesi totale di spalla primaria, il rischio di complicanze è maggiore.
Prima dell'intervento, il medico discuterà con te di ciascuno dei rischi ed adotterà misure specifiche per evitare potenziali complicazioni.
I possibili rischi e complicanze della chirurgia di revisione includono:

  • Lussazione
  • Infezione
  • Coaguli di sangue
  • Embolia polmonare: un coagulo di sangue nei polmoni
  • Frattura
  • Lesioni a nervi o vasi sanguigni
  • Mancato fissaggio dell'osso all'impianto di metallo
  • Allentamento dell'impianto

IL RECUPERO IN OSPEDALE
Molto probabilmente starai in ospedale per diversi giorni. Sebbene il recupero dopo la revisione sia generalmente più lento rispetto al recupero dopo l'intervento di sostituzione primaria della spalla, il tipo di cura che riceverai è molto simile.

GESTIONE DEL DOLORE
Dopo l'intervento, sentirai un po' di dolore, il medico e gli infermieri lavoreranno per cercare di ridurlo col fine di aiutarti a recuperare più rapidamente.
Sono disponibili molti tipi di medicinali per aiutare a gestire il dolore, inclusi gli oppioidi, i farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) e gli anestetici locali. Il medico può utilizzare una combinazione di questi farmaci per migliorare il sollievo dal dolore e ridurre al minimo la necessità di oppioidi.
Gli oppioidi possono fornire un eccellente sollievo dal dolore, tuttavia sono narcotici e possono creare dipendenza. È importante utilizzare gli oppioidi solo come indicato dal medico. Non appena il dolore inizia a migliorare, interrompere l'assunzione di oppioidi. Parlate con il vostro medico se il dolore non ha iniziato a migliorare entro pochi giorni dall'intervento.

ASSISTENZA POST-OPERATORIA
Poichè la mobilità della tua spalla dopo l'intervento chirurgico sarà limitata, potresti aver bisogno di aiuto per diverse settimane per eseguire attività come cucinare, vestirsi, fare il bagno e fare il bucato. Prima dell'intervento, chiedi a un amico, un familiare o un operatore sanitario di fornirti aiuto nelle prime settimane dopo l'intervento per svolgere le attività quotidiane.
In altri casi il tuo medico di base e l'ortopedico, il fisiatra ed il coordinatore infermieristico della struttura dove sarai operato, possono aiutarti a prendere accordi anticipati per avere qualcuno che ti assista alla dimissione dall'ospedale. In alcuni casi potrebbe essere necessario il trasferimento in un centro di riabilitazione per qualche tempo dopo aver lasciato l'ospedale.

FISIOTERAPIA
E' importante continuare a muoversi e fare esercizi quando si è a casa. Il tuo fisiatra ed il tuo fisioterapista ti faranno compiere esercizi specifici per aiutarti ad aumentare la forza e la mobilità del braccio, così da migliorare la tua capacità di svolgere le attività quotidiane il più presto possibile dopo l'intervento. Il fisioterapista lavorerà con te anche per rassicurarti e per farti capire quali precauzioni adottare per far funzionare bene la protesi di spalla. All'inizio potresti avere dei limiti di carico, a seconda della complessità dell'intervento. E' inoltre possibile che vengano fornite alcune indicazioni (posizioni da evitare) al fine di prevenire la dislocazione della protesi.

PREVENIRE L'INFEZIONE
L'infezione è una delle complicanze più gravi per i pazienti sottoposti a chirurgia di revisione. Sebbene questa si verifichi solo in una piccola percentuale di pazienti, può prolungare o limitare il pieno recupero. Per prevenire l'infezione, ti verranno somministrati antibiotici sia prima che dopo l'intervento chirurgico. Il rischio di infezione è leggermente più alto dopo un intervento di revisione rispetto ad una protesi primaria.

CURA DELLE FERITE
Potresti avere punti, graffette o colla lungo la ferita e suture sotto la pelle.
I punti o le graffette verranno rimossi 2-3 settimane dopo l'intervento.
Le suture interne non richiedono la rimozione.
E' importante evitare di immergere la ferita in acqua fino a quando questa non sia completamente chiusa e asciugata. Potrai continuare a medicare ed a coprire la ferita per evitare irritazioni da indumenti o calze di supporto.

RISULTATI A LUNGO TERMINE
La stragrande maggioranza dei pazienti sottoposti a chirurgia di revisione sperimenta risultati favorevoli a breve ad a lungo termine (90%). Ciò include sollievo dal dolore, maggiore stabilità e migliore funzionalità. Tuttavia, non è sempre possibile ottenere un completo sollievo dal dolore e il ripristino della funzione, alcuni pazienti possono ancora avvertire dolore e/o limitazioni funzionali dopo un intervento di revisione di protesi di spalla.

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